【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性大出血時，采用改良式子宮背帶式縫合術的效果及應用價值。方法：回顧性分析我院23例剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性出血病例采用改良式子宮背帶式縫合術患者的臨床資料，觀察止血效果。結果：23例治療后宮縮均好轉，出血停止。無1例因血液循環(huán)不良或再出血而再次手術或子宮切除，無并發(fā)癥發(fā)生。結論：子宮背帶式縫合術具有簡單、止血迅速可靠、安全易行，明顯降低子宮切除的發(fā)生率且無并發(fā)癥發(fā)生，是治療剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性出血行之有效的止血方法。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn) 術中出血 宮縮乏力 被帶式縫合

隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，術中出血也相應增多。我們應用子宮背帶式縫合術止血迅速可靠，安全易行，明顯降低子宮切除的發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組收治剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性出血患者23例，平均年齡32.9歲(19～44歲)，妊娠周數(shù)38～41+3周。剖宮產(chǎn)術中均是在娩出胎盤時發(fā)生大出血，繼而子宮收縮乏力持續(xù)出血。經(jīng)子宮局部注射及靜滴縮宮素，雙手按摩子宮約5分鐘，胎盤剝離面滲血處8字縫扎，同時舌下含服卡孕栓，若無效，立即采用改良式子宮背帶縫合術。23例中有9例是在術中出血約500ml時出血已明顯減少。為預防術后遲發(fā)型宮縮乏力性再出血，我們預防性應用此術，術后無再繼續(xù)出血，無腹痛等明顯不適，效果良好。

手術方法：將子宮托出腹腔，先試用兩手加壓估計被帶式縫合潛在成功的機會，加壓后若出血能控制，即行改良式子宮背帶式縫合術。縫合完成后由助手雙手縱向擠壓子宮，緩慢漸進性拉緊鋒線的兩端后打結，使子宮縮小呈縱相壓縮狀，觀察無繼續(xù)出血或出血基本停止，縫合關閉子宮切口。

結果

23例剖宮產(chǎn)術中因?qū)m縮乏力大出血患者，經(jīng)改良式背帶縫合術治療均有效，其中21例縫合完成后即止血，2例縫合完成后仍有少量活動出血，持續(xù)30～60分鐘停止，無1例子宮血液循環(huán)不良或再出血而行剖腹探查或子宮切除。產(chǎn)后門診復查B超，子宮大小形態(tài)無異常，月經(jīng)復潮者無痛經(jīng)等不適，在術后10個月、1年分別因早孕行人流術者2例。

討論

剖宮產(chǎn)術是婦產(chǎn)科最常見的手術，是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的主要手段。隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，術中出血也相應增多。剖宮產(chǎn)較陰道分娩的出血量多1倍。出血是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。宮縮乏力致產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血中最常見的原因，占90%，是產(chǎn)后出血的高危因素。因其引起的出血常為暴發(fā)性，易發(fā)生失血性休克，來勢兇險，危及產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過500ml。引起產(chǎn)后出血的原因大致分為宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中宮縮乏力最為常見。為了避免和減少各種不良情況的發(fā)生，應加強臨床監(jiān)測和護理，如加強心理護理，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，消除緊張、焦慮因素，可避免因緊張焦慮導致兒茶酚胺分泌增加誘發(fā)的繼發(fā)性宮縮乏力導致產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此，要根據(jù)引起宮縮乏力致產(chǎn)后出血的原因作相應處理，使產(chǎn)婦安全順利度過此階段。

背帶式縫合術是1993年英國Miltonkeynes醫(yī)院報道的一種新的外科手術控制產(chǎn)后出血的縫合方法，稱之為B-lynch縫合術^①?，F(xiàn)在被形象地稱之為背帶式縫合術。此縫合術原理：為減少盆腔動脈壓，機械性縱向擠壓子宮平滑肌使宮壁的弓狀血管有效的被擠壓，血流明顯的減少減緩，局部加壓后易于使血流凝成血塊而止血。同時因血流減少子宮缺血刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關閉而持續(xù)止血^②。

改良式子宮背帶縫合術是在B-lynch基礎上做如下改進^③，將絡制腸線改成進口可吸收線，線質(zhì)好，有韌性，打結牢固，我們醫(yī)院使用1-0號可吸收線，原來縫線是由子宮下段前壁繞過宮底直達子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，改良式縫合術是子宮前壁、宮底、后壁、各縫合1針，從而避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套發(fā)生腸管嵌頓的可能，而且縫線均不穿透蛻膜層，更有利于縫線的吸收，避免發(fā)生感染。我們的經(jīng)驗是，若術中見子宮偏小可不縫宮底處1針或?qū)m底前后壁的2針，術中可根據(jù)子宮的形態(tài)、大小靈活加減褥式縫合的針數(shù)，單側可逢1～3針不等，只要起到背帶在子宮收縮后不滑脫，防止腸管嵌頓和損傷即達到改良式子宮背帶縫合術的目的而又適當減少了手術時間。本組病例中有7例是子宮單側只縫了1針，6例只縫了宮體前后壁的兩針，術后未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓及損傷。

術前應擠壓子宮充分估計止血成功的潛在機會，縫合前應下推膀胱以免損傷膀胱，術中進針不要靠宮頸邊緣太近以防損傷子宮及引起血腫，子宮前后壁進針應相對應，若為前置胎盤病例則在子宮切緣下方進針時，可適當向下縫，以使胎盤附著處宮壁受擠壓而止血。術中一定要配合縮宮素的應用，以保證子宮處于收縮狀態(tài)，術后繼續(xù)應用宮縮劑以鞏固療效。

相對于其他保守性止血方法，改良式子宮背帶縫合術具有操作簡單，手術時間短、止血迅速、可靠，損傷小，副作用小及保留子宮等優(yōu)點。本組資料證明了該術式對月經(jīng)恢復無影響，對再次妊娠無影響，并且無痛經(jīng)、子宮復舊好，未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓等并發(fā)癥。具有實用價值，值得推廣。臨床上我們的體會是應用越早，效果越好，當出血時間長，并發(fā)DIC、休克后成功率會降低，剖宮產(chǎn)術中胎盤娩出后出現(xiàn)子宮收縮乏力引起出血>500ml和有出血傾向等高危因素存在的病例可預防性應用此術，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。另外，我們認為若出現(xiàn)所有保守治療方法均無效的危急情況下，果斷行子宮切除術仍是不可缺少挽救生命的治療措施。

【參考文獻】

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